ERROS DE MEDICAÇÃO NOS PROCESSOS ENVOLVENDO RADIOFÁRMACOS EM UMA RADIOFARMÁCIA HOSPITALAR

Objetivo: Identificar e analisar os erros de medicação ocorridos nos processos envolvendo radiofármacos em uma radiofarmácia hospitalar de instituição pública universitária de porte especial. Método: Realizou-se levantamento retroativo dos registros dos erros de medicação ocorridos entre 2015 e 2019, desde a etapa de preparo até a administração ao paciente, classificando-os quanto à severidade conforme o algoritmo do NCCMERP (2001) e etapas envolvidas (preparo ou administração). Resultados: No período, realizou-se, em média, 519 exames/mês e 565 preparações/mês. Identificaram-se 20 erros de medicação (taxa de 0,06 %; média de 4 notificações/ano); destes, 55% ocorreram na etapa de preparo e 45% na administração do radiofármaco. Dentre os principais erros de preparo estão: marcação de kit frio em desacordo com os protocolos (25%) e marcação de kit frio com vencimento expirado (10%). Na etapa de administração, 20% dos erros ocorreram com a troca de pacientes durante a injeção para o mesmo radiofármaco (paciente errado) e outros 20% com a administração de radiofármaco trocado no paciente. Todos os erros foram classificados como categoria C, sem necessidade de monitoramento ou intervenção clínica, porém necessitando remarcação das cintilografias nos pacientes que receberam radiofármacos trocados. Conclusão: A análise dos eventos adversos possibilitou a identificação das etapas em que há maior chance de erros, facilitando a adoção de estratégias para a prevenção dos mesmos, buscando maior segurança do paciente.